Проблема хронического аденоидита у детей дошкольного возраста

Почему у дошкольников часто увеличены аденоиды, чем это проявляется, как правильно обследовать ребёнка и какие подходы к лечению и профилактике применяются в «ЛОР Центре» (Красноярск). Содержание

1. Введение
2. Что такое аденоиды?
3. Возрастные особенности аденоидов
4. Степени гипертрофии аденоидов
5. Симптомы хронического аденоидита и гипертрофии
6. Традиционные методы диагностики
7. Современные методы диагностики (эндоскопия)
   1. Сравнение традиционного и эндоскопического осмотра
   2. Лабораторные методы диагностики
8. Лечение хронического аденоидита/гипертрофии
   1. Консервативные методы
   2. Хирургическое лечение
   3. «Минусы» аденотомии
9. Современные методы в «ЛОР Центре»
   1. Диагностика
   2. Лечение
   3. Профилактика обострений

Введение

У дошкольников «бесконечный насморк», смена характера отделяемого, навязчивый ночной сухой кашель, похрапывание, выраженная заложенность носа, эпизоды боли или закладывания ушей — частые поводы для обращения к врачу. Нередко звучат диагнозы: хронический аденоидит, гипертрофия аденоидов. Возникает вопрос: удалять или сохранить? В статье — базовые сведения, чтобы понимать логику обследования и лечения.

Хронический аденоидит — хроническое воспаление аденоидных вегетаций (лимфоидной ткани носоглотки), сопровождающееся ослизнением (насморк, кашель, постназальный затёк), отёком и/или увеличением (гипертрофией) с нарушением носового дыхания вплоть до его отсутствия и храпом. Проявления могут быть эпизодическими (до 4–6 раз в год и более) или сохраняться месяцами.

Что такое аденоиды?

Аденоиды — три из шести лимфоидных образований лимфатического кольца Пирогова–Вальдейера: две трубные миндалины (у устьев слуховых труб) и носоглоточная миндалина (в своде носоглотки). Остальные — две нёбные и одна язычная миндалина.

Кольцо выполняет роль «стража» на входных воротах: всё, что попадает в организм (воздух, пища, вода), проходит иммунный контроль. Воспаление — это ответ на инфекционный агент, чтобы локализовать и вывести его.

Возрастные особенности аденоидов (возраст гипертрофии)

Максимальное физиологическое развитие аденоидной ткани приходится на 1,5–2 до 5–6 лет (иногда до 8–10 лет), когда ребёнок активно контактирует с окружающими: сад, кружки, секции, общественные места. Происходит «тренировка» иммунного ответа — аденоиды реагируют воспалением и временным увеличением.

В дошкольном возрасте II степень гипертрофии часто является физиологической нормой (занимают около ½ просвета носоглотки). До 1,5–2 лет аденоиды обычно меньше I степени и проблем не создают. После 8–10 лет начинается инволюция; к 12–14 годам у большинства детей аденоиды визуально отсутствуют, но лимфоидная ткань мигрирует на заднюю стенку глотки, сохраняя защитную функцию.

Степени гипертрофии (увеличения) аденоидов

• I степень — при эндоскопии закрыто < 1/3 просвета хоаны.
• II степень — закрыто около 1/2 просвета хоаны.
• III степень — хоана закрыта полностью.

Часто указывают «II–III степень», когда закрыто > 1/2, но дыхательный просвет ещё сохраняется.

Симптомы хронического аденоидита и гипертрофии аденоидов

• Частый затяжной насморк.
• Заложенность носа, вплоть до отсутствия носового дыхания.
• Дыхание ртом днём и/или во сне.
• Кашель (в т.ч. ночной сухой) из-за стекания слизи по задней стенке глотки.
• Храп во сне.
• Снижение внимания, быстрая утомляемость на фоне гипоксии при нарушенном носовом дыхании.

Можно ли «махнуть рукой»? Даже неосложнённый вариант требует внимания: гипоксия снижает память, усидчивость, обучаемость; ребёнок быстрее устаёт. При значительной гипертрофии возможны изменения лицевого скелета («аденоидный тип лица»).

Чего мы опасаемся (возможные осложнения)

• Острый средний отит.
• Экссудативный «немой» отит (снижение слуха при отсутствии боли).
• Стойкая кондуктивная тугоухость.
• Частые ангины.
• Трахеит, бронхит.
• Гайморит, этмоидит, синусит.

Традиционные методы диагностики

В поликлинике осмотр проводят носовыми/ушными зеркалами и шпателем с налобным отражателем или фонарём. Видны только передние отделы полости носа; носоглотка недоступна. Метод контактный и может быть неприятен. Иногда выполняют пальцевое исследование носоглотки — субъективный и травматичный способ.

Современные методы диагностики (эндоскопический осмотр)

Золотой стандарт — эндоскопия у ЛОР-врача, владеющего методикой у детей с рождения. Тонкая детская насадка (< 3 мм), яркое освещение и увеличение позволяют объективно оценить аденоиды, устья слуховых труб, характер отделяемого и дыхательный просвет. Метод бесконтактный, безболезненный, спецподготовки не требует (закапывают сосудосуживающие капли по возрасту).

При эндоскопии ушей не пропускается экссудативный отит: за прозрачной барабанной перепонкой видны жидкость и пузырьки воздуха; при обычном осмотре это часто невидимо.

Сравнение: традиционный vs эндоскопический осмотр

Критерий	Традиционный осмотр	Эндоскопический осмотр
Стоимость	Низкая себестоимость (простые инструменты).	Выше из-за аппаратуры.
Контактность/комфорт	Контактный; возможен дискомфорт. Пальцевое исследование — травматично.	Бесконтактный, безболезненный, насадки < 3 мм.
Объём визуализации	Видны только передние отделы носа; носоглотка не видна.	Видны полость носа, носоглотка, устья слуховых труб, среднее ухо (скрытый экссудат).
Достоверность	Предположительная оценка.	Объективная, с фото/видео фиксацией; ошибка маловероятна.
Назначение терапии	Риск гипердиагностики и «на всякий случай» антибиотиков.	Адекватная схема по объективным данным.
Оценка динамики	По жалобам и внешним признакам.	По симптомам и по размерам/состоянию аденоидов, признакам осложнений.
Решение об удалении	Возможны необоснованные рекомендации.	Рассматривается только при объективных показаниях и неэффективности лечения.
Кто проводит	Педиатр/ЛОР любой квалификации.	ЛОР с опытом эндоскопии у детей с рождения.

Лабораторные методы диагностики

• Развёрнутый клинический анализ крови.
• Мазок из носа на цитологию.
• Общий IgE (оценка аллергического фона).
• Кал на яйца глист и соскоб на энтеробиоз.
• ПЦР на вирус Эпштейна–Барр (при подозрении на мононуклеоз).

Лечение хронического аденоидита и/или гипертрофии аденоидов

Консервативные методы

• Медикаментозная терапия: короткий курс сосудосуживающих капель, местное противовоспалительное, общее противовоспалительное/противоаллергическое, отхаркивающие; при бактериальной инфекции — антибактериальные препараты; лечение осложнений по показаниям.
• Аппаратные и физиопроцедуры: механическая санация (промывание с электроотсосом), УЗОЛ-терапия носоглотки, лазеротерапия (красный/фиолетовый/ИК), магнитотерапия, аппарат «Интралор», фотохромотерапия оранжевым светом и др. Методы подбираются индивидуально, часто позволяют избежать необоснованных антибиотиков, ускоряют выздоровление и продлевают ремиссию.

Важно: схему лечения назначает только ЛОР-врач, оптимально — под контролем эндоскопии и лабораторных показателей.

Хирургическое лечение

Показано только при абсолютных показаниях (в т.ч. угрозе стойкой тугоухости) и отсутствии эффекта от полноценной консервативной терапии (включая аппаратные методы). На практике у подавляющего большинства детей помогает консервативный подход; операция — крайняя мера.

При необходимости предпочтительна эндоскопическая аденотомия под контролем зрения (менее травматична и эффективнее «слепого» удаления аденотомом).

«Минусы» аденотомии

• Общий инъекционный наркоз и связанные анестезиологические риски.
• Редкие анатомические особенности свода носоглотки могут повышать риск серьёзных осложнений.
• Риск рубцово-спаечных изменений в носоглотке (в т.ч. в области устьев слуховых труб).
• Удаление иммунного органа (две тубарные и одна носоглоточная миндалины) в чувствительный период формирования иммунитета может влиять на его работу.

Осложнения редки, но к операции нужно относиться как к полноценному вмешательству с соответствующими рисками.

Современные методы диагностики и лечения, предлагаемые в «ЛОР Центре»

Диагностика

«ЛОР Центр» (Красноярск) — специализированная оториноларингологическая клиника. Врачи владеют эндоскопической диагностикой у детей с рождения. Приём включает эндоскопическую оценку носоглотки, ушей и горла, при необходимости — лабораторные анализы, тимпанометрию (среднее ухо) и/или УЗИ придаточных пазух.

Лечение

Назначается по диагнозу: медикаментозное, манипуляционное и физиолечение. Доступны:

• Промывание носа с электроотсосом;
• Лазеротерапия (красный, инфракрасный, фиолетовый спектр);
• УЗОЛ-терапия аденоидов (носоглотки);
• Фотохромотерапия оранжевым цветом;
• Магнитотерапия;
• Промывание на аппарате «Интралор»;
• Галокамера (соляная пещера).

Методы обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим, антисептическим и противоотёчным эффектами, безопасны для детей любого возраста и действуют синергично (в т.ч. повышая проникновение местных средств).

Профилактика обострений

Вне обострения применяются курсы лазеротерапии (красный/ИК), фотохромотерапии оранжевым светом, магнитотерапии, посещение галокамеры — для снижения заболеваемости у часто болеющих детей.

• Уменьшение объёма аденоидных вегетаций;
• Поддержание нормобиоты носоглотки за счёт антимикробного действия;
• Иммуномодуляция (стимуляция интерферона, иммуноглобулинов, антител);
• Купирование хронического воспаления;
• Нормализация регуляции (в т.ч. влияние магнитотерапии на гипоталамус).

Профилактические курсы назначает ЛОР-врач в ремиссии или на фоне полного здоровья не реже 2 раз в год. Рекомендованы детям из группы риска: дошкольникам и младшим школьникам, посещающим детсад/школу, секции и массовые мероприятия.